Dr. Capi. C. Wever, KNO-arts

Leids Universitair Medisch Centrum

Inleiding

Een blijvende verlamming van het gelaat overkomt een paar duizend mensen per jaar in Nederland. De oorzaak is soms een infectie, soms een operatie, soms een ongeval, maar helaas meestal onbekend. De gevolgen van een verlamd gezicht zijn indrukwekkend. Zo zijn er problemen bij het eten en bij de spraak. Maar daarnaast uiteraard ook de sociale en emotionele impact, die aanzienlijk kan zijn. Zelfs een lichte aangezichtsverlamming is een ernstige zaak. In het LUMC vinden wij daarom dat de behandeling van een aangezichtsverlamming een prioriteit is, de zorg die wij aan onze patiënten willen leveren. We doen dat in teamverband, en hebben daarbij aandacht voor zowel de medische als sociaal emotionele aspecten.

De behandeling van synkinesieen met Botuline toxine (Botox)

Wanneer de aangezichtszenuw beschadigd is geraakt, treed er uiteindelijk in veel gevallen gelukkig herstel op. Dat herstel kan volledig zijn. Dikwijls is dat helaas niet het geval. Regelmatig zien we dus dat de verlamming in de tijd wel afneemt, maar de situatie niet volledig terugkeert naar normaal. Hoewel de verlamming in rust dan soms vrijwel niet meer zichtbaar is, kan dat bij lachen of spreken duidelijk wel het geval. Wat de situatie vaak erger maakt is dat er bij incompleet herstel regelmatig onwillekeurige trekkingen of spasmen van het gelaat ontstaan, meestal rondom het oog en mond gelegen. Bij eten en lachen ervaren mensen dan dat het oog aan de verlamde zijde samenknijpt en kleiner wordt. Omgekeerd ervaren mensen soms dat de mondhoek verkrampt. Dit verschijnsel wordt synkinesie genoemd. Mensen met een milde aangezichtsverlamming en bijkomende synkinesieen hebben soms meer last van de spasmen dan van de restverlamming. Helaas bestaat er geen definitieve oplossing voor de behandeling van deze spasmen. Wat wel helpt is de toepassing van Botuline Toxine, in de schoonheidsbranche ook wel “Botox” genoemd.

Vaak merken wij dat onze patiënten initieel wat zorgen hebben over deze behandeling. De toepassing van Botox in de schoonheidsbranche, en de slechte voorbeelden die mensen daar aan koppelen, is daar vaak de oorzaak van. Zorgvuldige toepassing van Botox is echter veilig en effectief, en gebeurt voor allerlei toepassingen al meer dan 30 jaar in de geneeskunde. De behandeling bestaat uit meerdere kleine prikjes in het gelaat, neemt ongeveer 5 minuten in beslag en is, behoudens een klein risico op een enkel blauwe plekje, vrijwel geen aanleiding tot last. Het effect van de behandeling is na 7-10 dagen zichtbaar en houdt ongeveer 3 maanden aan. De behandeling moet dus herhaald worden.

Wat als de verlamming niet bijtrekt?

Hoewel een aangezichtsverlamming meestal bijtrekt is dat helaas niet altijd het geval. Soms is de prognose meteen al duidelijk. Bijvoorbeeld wanneer de verlamming is ontstaan door een operatie waarbij de aangezichtszenuw moest worden doorgenomen. In de meeste gevallen is het niet van te voren bekend of er wel of geen herstel zal optreden. Effectief onderzoek om de kans op herstel te voorspellen is er helaas niet. Spieronderzoek (EMG) geeft wel een aanwijzing, maar geen sluitend antwoord. In de praktijk is de verstreken tijd een belangrijke factor. Hoe meer tijd voorbij gaat zonder noemenswaardig herstel, hoe kleiner de kans dat er uiteindelijk herstel zal optreden. Hoewel ook hier geen absolute grens te trekken is, is het daarom wel van belang om gedurende het eerste jaar regelmatig door uw arts gezien te worden, zodat het herstel kan worden gedocumenteerd en er zo nodig tijdig plannen kunnen worden gemaakt.

Wanneer een been gebroken is geweest en weken lang in het gips heeft gezeten, is er bij het verwijderen van het gipsverband vaak, als gevolg van het langdurig niet gebruiken van de beenspieren, al sprake van een verzwakt been. Een zelfde verschijnsel treedt op bij een aangezichtsverlamming. Met voldoende training kunnen de aangezichtspieren bij herstel van de zenuw meestal wel weer op normale sterkte komen. Wanneer de verlamming echter langer dan 1 ½ tot 2 jaar aanhoudt, zien we echter dat de lach spieren zodanig verzwakt zijn dat ze niet meer herstelbaar zijn. Komt de zenuw later alsnog op gang, hetgeen uitermate zeldzaam is, dan is er geen noemenswaardige spiermassa meer om aan te sturen. Het spreekt voor zich dat we deze situatie graag willen voorkomen. Dat doen we door tijdig in te grijpen en de defecte lachzenuw aan te sluiten op een nog werkende zenuw. De meest gebruikte zenuw “donoren” zijn hierbij de tongzenuw (zenuw 12), de kauwzenuw (zenuw 5) en de lachzenuw aan de niet verlamde zijde (zenuw 7). Elke aansluiting heeft eigen voor- en nadelen. De ideale oplossing is nog niet gevonden. Alle drie opties worden in het LUMC uitgevoerd.

De kauwzenuw is een krachtige zenuw die dicht bij de defecte aangezichtszenuw ligt. Doordat de aansluiting selectief wordt gedaan op slechts één van de meerdere takken naar de lachspier, wordt een eventueel nog te volgen herstel niet kortgesloten en kan er dus vroeg worden ingegrepen. Dat betekent echter wel dat deze aansluiting geen effect heeft op wenkbrauw en oogfunctie, maar alleen op het lachen. Het effect komt relatief snel tot stand, na een maand of 4-6, en is doorgaans krachtig. Het effect is echter niet spontaan: om te lachen moet u de kiezen op elkaar zetten. Met therapie is dit echter goed te integreren in een normale lach. Mocht uw gelaat daarnaast ook sterk verslapt zijn, dan biedt deze aansluiting voor dat laatste probleem slechts beperkt een oplossing. Om alsnog symmetrie te creëren in het gezicht wordt deze zenuwaansluiting dan ook vaak gecombineerd met een zogenaamde “statische correctie”, waarbij symmetrie wordt gecreëerd met behulp van fascie (spierplaat) uit het been. Hiermee kan de mondhoek symmetrisch worden gemaakt. Met een gewicht-schaaltje en operatie aan het voorhoofd kan ook hier symmetrie worden verkregen. In combinatie met deze ingrepen kan zo een fraai resultaat bereikt worden.

De tongzenuw is wat verder afgelegen van de aangezichtszenuw maar is eveneens een goede kandidaat. Ook hierbij is het lachen niet spontaan, en zult u met de tong moeten bewegen om te lachen. Gezien de grotere afstand die moet worden overbrugd, duurt het langer voordat u het resultaat zult gaan zien. De kracht van de tongzenuw is doorgaans wat minder in vergelijking met de kauwzenuw, en soms is de kwaliteit van de lach ook minder “puur”. De aansluiting vindt doorgaans plaats op een grotere tak van de aangezichtszenuw. Dat betekent dat spontaan herstel dus geen kans meer heeft. Mede daardoor wordt vaak langer gewacht voordat deze ingreep wordt verricht. Het aansluiten op een grotere tak van de aangezichtszenuw kan theoretisch echter wel voordeel hebben doordat oog en voorhoofd dan ook gering aangestuurd worden, hetgeen bij de kauwzenuw niet het geval is. Tot slot geeft de tongzenuw meestal wel “spanning” in het gelaat, waardoor er bij een sterk verslapt gezicht vaak geen statische operatie meer nodig is.

Tot slot de eigen gezonde aangezichtszenuw. Bij een zogenaamde cross-over ingreep wordt er een selectieve verbinding gemaakt tussen één mondtakje van de aangezichtszenuw aan de gezonde zijde naar de verlamde zijde. Hiervoor wordt een gevoelszenuwtakje uit het onderbeen gehaald. De verbinding loopt via de bovenlip. Doordat de overbruggingsafstand lang is, duur het dikwijls rond een jaar voordat er beweging ontstaat. Het belangrijkste voordeel van deze techniek is dat het lachen spontaan verloopt. Het lange wachten is een nadeel, daarnaast is de zenuw vaak matig krachtig waardoor er slechts een bescheiden lachje ontstaat. Een combinatie met de kauwzenuw is een combinatie die regelmatig verricht wordt.

Wat als uw gezicht al meer dan 18 maanden verlamd is?

Na ongeveer 18 maanden treedt er onomkeerbare spierverval op in de verlamde aangezichtsspieren. Een zenuwaansluiting zoals hierboven beschreven is dan helaas niet meer effectief. Om toch nog te kunnen lachen, zal er nieuw spierweefsel moeten worden ingebracht. De meest gebruikte spier voor dit doel is de Gracilis, die uit het bovenbeen wordt gehaald. Uiteraard moet deze ingreep gecombineerd worden met een zenuwaansluiting zoals hierboven beschreven. Het totale traject neemt ongeveer 2 jaar in beslag.

Statische operaties

Statische operaties zijn ingrepen in het gezicht om de symmetrie te herstellen. Ingrepen die hiertoe behoren zijn operaties aan het oog, zoals een wenkbrauwlift, het plaatsen van een platina gewichtsschaaltje en ingrepen om het onderooglid te verstrakken. Daarnaast worden er ingrepen verricht om het neusgat aan de verlamde zijde weer te openen, en de mondhoek en wang in neutrale positie te plaatsen mochten deze door de “slappe” verlamming zijn gaan hangen. Hiervoor wordt doorgaans steunmateriaal uit het bovenbeen verwijderd, zogenaamde “fascia lata”. Niet bij alle aangezichtsverlammingen zijn deze ingrepen noodzakelijk: soms is er geen beweging van de mondhoek bij lachen, terwijl het oog toch sluit en er in rust toch sprake is van een symmetrisch gezicht.

Advies in een centrum

De behandeling van een aangezichtsverlamming vereist gespecialiseerde kennis, focus, technische vaardigheden en gevoel voor esthetiek. Helaas is dit lang niet in elk ziekenhuis aanwezig, zelfs niet in elk Academisch Ziekenhuis. Laat u goed informeren voordat u zich laat behandelen.